Hemostasia

  A hemostasia é o mecanismo que mantém a fluidez do sangue pelos vasos. Inclui o controle da hemorragia e a dissolução do coágulo por meio de eventos mecânicos e bioquímicos. Didaticamente pode-se dividir a hemostasia em primária, secundária e terciária,  embora os três processos estejam inter-relacionados. Na hemostasia primária, tem-se vasoconstrição local, adesão e agregação plaquetária com conseqüente formação de um tampão plaquetário inicial. A hemostasia secundária compreende uma série de reações em cascata cujo resultado final é a formação de fibrina a partir do fibrinogênio que confere estabilidade ao coágulo. A hemostasia terciária ou fibrinólise é ativada na mesma ocasião da coagulação, existindo um equilíbrio fisiológico entre as mesmas, onde a plasmina atua degradando a fibrina e desfazendo o coágulo formado. Os vasos sanguíneos também participam ativamente no processo de coagulação.

VASOS SANGUÍNEOS

  O endotélio é inerte, mas quando o sangue é exposto ao colágeno sub-endotelial, os mecanismos hemostáticos são ativados com conseqüente adesão e agregação plaquetária, liberação de mediadores e em seguida a ativação do fator XII (hemostasia secundária). Além disso, as células endoteliais são ricas em tromboplastina que também ativam o sistema de coagulação.

·         HEMOSTASIA PRIMÁRIA: VASOS E PLAQUETAS

 Na hemostasia primária, tem-se vasoconstrição local, adesão e agregação plaquetária com conseqüente formação de um tampão plaquetário inicial. Por agregação plaquetária entende-se a fixação de uma plaqueta em outra e por adesão entende-se a fixação de uma plaqueta no vaso sanguíneo. Para que ocorra a agregação e a adesão é necessário que esteja presente o Fator de von Willebrand (FvW), uma glicoproteína que facilita estas ações.

·         HEMOSTASIA SECUNDÁRIA: FATORES DE COAGULAÇÃO

  A hemostasia secundária compreende uma série de reações em cascata cujo resultado final é a formação de fibrina a partir do fibrinogênio que consolida esse agregado e dá estabilidade ao coágulo.

A. Cascata de coagulação

  A cascata de coagulação é um mecanismo complexo de reações seqüenciais que culmina na formação de fibrina a partir do fibrinogênio. O conjunto de fatores que atuam na coagulação, a maioria proteases. Os fatores de coagulação são ativados predominantemente por exposição à tromboplastina tecidual, expressada na superfície das células edoteliais ou fibroblastos extravasculares. Logo após a ativação inicial, os fatores vão se ativando seqüencialmente e amplificando o estímulo inicial por feedback. A cascata de coagulação tradicionalmente se divide em sistema intrínseco, extrínseco e comum.

  O sistema intrínseco é a via que se inicia pelo contado do sangue com o colágeno do subendotélio da parede vascular traumatizada ou corpo estranho. Neste momento ocorre a ativação plaquetária e do fator XII que se ativa e subseqüentemente ativa o fator XI (para essa reação é necessária à presença de cininogênio de alto peso molecular, calicreína eprecalicreina) este ativa o fator IX que ativa o fator VIII.

  O sistema extrínseco se inicia por lesão vascular ou contato com tecido extravascular que contém uma proteína de membrana denominada fator tecidual. O tecido danificado também libera tromboplastina que ativa o fator VII (sistema extrínseco da coagulação). A ativação destes fatores, mais a presença de fosfolipídios plaquetários e cálcio dão início ao sistema comum, pela ativação do fator X que em conjunto com esses fatores ativam a protrombina (fator II) que se converte em trombina (fator II ativado) que converte o fibrinogênio em fibrina. Após esta conversão, o fator XIII confere estabilidade a esta fibrina através de ligações covalentes entre seus monômeros resultando numa malha firme de fibrina sobre o endotélio lesado e o tampão plaquetário. A trombina é um potente pró-coagulante capaz de acelerar as reações da cascata formando grandes quantidades de fibrina.

·         HEMOSTASIA TERCIÁRIA: FIBRINÓLISE

  Consiste na dissolução do coágulo de fibrina. O sistema fibrinolítico é o plasminogênio e todas as substancias que convergem o plasminogênio em plasmina, que é responsável pela dissolução do coágulo de fibrina. A plasmina é gerada pelos ativadores do plasminogênio que são produzidos pelas células endoteliais em resposta a lesão. A fibrina é dissolvida em vários fragmentos chamados de produtos de degradação da fibrina (FDP) que tem ação anticoagulante, interferem com a função plaquetária e também atuam sobre a inibição da trombina. São removidos da circulação pelo fígado. A lesão vascular é recuperada por fibroblastos estimulados que migram para a área lesada e produzem colágeno para reparo vascular permanente. Fatores de crescimento plaquetário estimulam a formação de novas células endoteliais e colágeno, estimulando a produção de fibroblastos para reparar a área lesada.

·         TESTES LABORATORIAIS PARA DESORDENS HEMOSTÁTICAS

  A seguir estão os testes mínimos a serem realizados para distúrbios hemostáticos. Outros testes específicos podem ser indicados após o resultado dos preliminares.

A. Contagem de plaquetas

  É a avaliação quantitativa das plaquetas. Valores acima da referência da espécie conferem uma trombocitose e valores abaixo, uma trombocitopenia. A contagem pode ser automática ou em um hemocitômetro. A amostra deve ser coletada de forma não traumática, pois o trauma pode causar a ativação plaquetária com formação de agregados que podem falsamente diminuir o número de plaquetas. Requer amostra com EDTA (etileno diaminotetraacetato de sódio ou potássio). A contagem em hemocitômetro possui alto coeficiente de erro (20 a 25%). A contagem em gatos é difícil devido ao grande tamanho das plaquetas. As plaquetas podem ser estimadas pela observação no esfregaço sanguíneo com objetiva de 100x. Deve-se contar no mínimo 10 campos e fazer uma média:

􀂃 10 a 20 plaquetas/campo = normal

􀂃 4 a 10 plaquetas/campo = trombocitopenia

􀂃 < que 4 plaquetas/campo = severa trombocitopenia

􀂃 1 plaqueta/campo = 15.000 a 20.000 plaquetas/μL

A avaliação da morfologia das plaquetas também deve ser feita, a presença de macroplaquetas ou agregados plaquetários exerce influência sobre a contagem e função plaquetária e por isso devem ser descritos no laudo. Os valores normais de plaquetas/μL são: Cão: 200.000 a 500.000; Gato: 200.000 a 500.000; Eqüino: 100.000 a 600.000 e Bovino: 200.000 a 800.000.

B. Avaliação de medula óssea

  Pode ser indicada em casos de trombocitopenia e trombocitose para a investigação da causa, principalmente nos casos de trombocitopenia persistente e pancitopenia. A avaliação dos megacariócitos na medula óssea é baseada em seu número por espícula e adequada maturação. O número normal de megacariócitos, em campo de pequeno aumento em um cão é de um a três. Para avaliação do estágio de maturação, levam-se em consideração três grupos de células: megacarioblastos, pró-megacariócitos e megacariócitos. Em um cão normal, cerca de 70 a 84% da série megacariocítica são células maduras e 16 a 30% imaturas (megacarioblastos e pró-megacariócitos). Quando os megacariócitos estão presentes, os possíveis mecanismos da trombocitopenia são: destruição ou consumo de plaquetas. Nestes casos o número pode estar aumentado. No caso dos megacariócitos estarem ausentes ou com maturação anormal, os prováveis mecanismos são: produção diminuída ou destruição de megacariócitos.

C. Teste de função plaquetária

  Tempo de sangramento da mucosa oral (TSMO) – tempo de sangria

É uma prova de função plaquetária e só tem valor diagnostico quando o número de plaquetas estiver acima de 75.000 plaquetas/μL. O procedimento consiste em um corte de 0,5cm na mucosa oral onde se observa o tempo decorrido até a formação do primeiro coágulo. O tempo normal varia de 1,7 a 4,2 minutos. Se o número de plaquetas estiver diminuído, o TSMO estará prolongado. Se o animal estiver com anormalidades na hemostasia secundária, o TSMO estará normal, porém pode ocorrer sangramento posterior à formação do tampão inicial. Existem outras técnicas para verificar o tempo de sangramento, como o corte da parte viva de uma unha (no cão o sangramento deve cessar em 5 minutos e no gato em 3 minutos), plano nasal e gengiva.

D. Tempos de coagulação

Tempo de coagulação ativado (TCa)

É um teste bastante utilizado na clínica veterinária por ser rápido e de fácil execução. É baseado na ativação da coagulação pelo contato do sangue venoso com ativadores de contato, portanto avalia o sistema intrínseco e comum da coagulação.

O método consiste em adicionar 2mL de sangue venoso em um tubo estéril, pré aquecido a 37ºC contendo proteínas de contato. Após a adição do sangue deve-se colocar o tubo em banho-maria observando-o a cada 5 a 10 segundos até a formação do coágulo. O resultado do teste consiste no tempo decorrido da adição do sangue a formação do coágulo e é medido em segundo. Anticoagulantes, alguns antibióticos, salicilatos e barbitúricos podem prolongar o teste. Valores normais de TCa (segundos): Cão: 60 a 90, Eqüino: 145 a 181 e Bovino: 127 a 163.

Tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa)

O TTPa é o tempo que o plasma leva para formar coágulo de fibrina após a mistura com cefalina (tromboplastina parcial), caolim (ativa fator XII) e cálcio. A cefalina é um substituto do fator plaquetário. Avalia o sistema intrínseco e comum. Requer amostra em citrato de sódio a 3,8% na relação de 1:9 (anticoagulante:sangue) e plasma separado por centrifugação. Esteteste mede a deficiência de fatores abaixo de 30%. Valores normais de TTPa (segundos): Cão: 6 a 16; Gato: 9 a 20; Eqüino: 27 a 45 e Bovino: 20 a 35. Muitos tipos de ativadores de contato são usados comercialmente para o TTPa, devese, portanto, proceder este teste em duplicata e de preferência concomitantemente com um animal normal. Além de se estabelecer valores de referência locais. A atividade do fator XIII da coagulação não é avaliada neste teste. Esperam-se valores de TTPa prolongados em hemofílicos, deficiência de fatores XII, coagulação intravascular disseminada (CID), venenos cumarínicos e doença de von Willebrand (dependendo da severidade).

Tempo de protrombina (TP)

O TP avalia o sistema extrínseco e comum pela adição de um fator tecidual, estimulando a coagulação pela via extrínseca. Os procedimentos com a amostra são semelhantes aos do TTPa.

Método: Faz-se a adição de tromboplastina tecidual (fator extrínseco) conseqüente recalcificação da amostra, cronometrando o tempo até a formação do coágulo de fibrina. Valores normais de TP (segundos): Cão: 6,4 a 7,4; Gato: 7 a 11,5 e Eqüino: 9,5 a 11,5. Os valores de referência variam na literatura, deve-se, portanto, proceder este teste em duplicata e estabelecer valores de referência locais. Pode-se usar um paciente controle. Espera-se TP prolongado em deficiência do fator VII, CID, veneno cumarínico e deficiência de fator I (fibrinogênio abaixo de 50mg/dl.)

E. Fibrinólise

Produtos de degradação da fibrina (PDF)

A fibrina é quebrada pela plasmina em fragmentos. O aumento de PDFs indicam excessiva fibrinólise. O método utiliza aglutinação em látex por kits comercias, é principalmente utilizado para diagnóstico de CID, mas também pode estar aumentado após cirurgia. Os valores normais são Cão: < 40μg/mL; Gato: < 8μg/mL e Eqüino: < 16μg/mL.

Fibrinogênio

O fibrinogênio é uma proteína de coagulação (fator I da coagulação) produzida pelo fígado. Também é chamado de proteína de fase aguda porque sua concentração no sangue aumenta rapidamente em resposta a processos inflamatórios. A amostra de sangue deve ser coletada com EDTA a 10%. O método consiste no aquecimento do plasma a 56-58°C por 3 minutos e posterior centrifugação. O aquecimento do plasma precipita o fibrinogênio e a centrifugação o separa dos demais constituintes plasmáticos. Faz-se então a leitura das proteínas plasmáticas totais por refratometria e posteriormente a leitura do plasma com o fibrinogênio precipitado. A diferença dos valores obtidos refere-se a concentração de fibrinogênio plasmático. Está diminuído na CID. Valores normais de fibrinogênio (g/L): Cão: 1 a 5; Gato: 0,5 a 3; Cavalo: 1 a 4; Bovinos: 2 a 7.

·         DISTÚRBIOS HEMOSTÁTICOS

DESORDENS PLAQUETÁRIAS

  A avaliação das plaquetas é realizada em dois níveis: quantitativos e qualitativos. Para avaliação quantitativa faz-se a contagem de plaquetas e para a quantitativa o TSMO. A trombocitopenia (número reduzido de plaquetas) é a anormalidade mais comum das plaquetas.

DESORDENS PLAQUETÁRIAS QUANTITATIVAS

Trombocitose

É o aumento do número de plaquetas acima do valor de referência para a espécie. A trombocitose pode ser reativa ou primária e ocorre com menos freqüência. As causas incluem resposta: Reativa: doença crônica, deficiência de ferro, hiperadrenocorticismo, neoplasias, desordens no trato digestivo e doenças endócrinas; Transitória: mobilização esplênica ou pulmonar (exercício); e Trombocitose maligna: leucemia granulocítica megacariocítica.

Trombocitopenia

É a diminuição do número de plaquetas abaixo do valor de referência para a espécie. A trombocitopenia é a anormalidade mais comum encontrada nas plaquetas e provavelmente é a causa mais comum de diátese hemorrágica. São cinco os mecanismos que podem levar a uma trombocitopenia:

1. Produção diminuída de plaquetas: Está relacionada com problemas ligados à medula óssea onde os megacariócitos se encontram reduzidos e geralmente cursa com pancitopenia.

2. Destruição de plaquetas: É a diminuição das plaquetas na circulação por causas externas à medula óssea. Os megacariócitos se encontram aumentados. É indicado fazer uma avaliação de medula óssea para diagnóstico diferencial de problema de produção. O principal mecanismo é a retirada das plaquetas da circulação pelo sistema mononuclear fagocitário (SMF).

3. Consumo de plaquetas: ocorre na coagulação intravascular disseminada (CID). Não é condição primária e ocorre secundariamente a uma ampla variedade doenças. A CID também interfere na função plaquetária e na cascata de coagulação. Atividade fibrinolítica produz quebra da fibrina aumentando os produtos de degradação (PDF) que têm potente atividade anticoagulante, aumentando a diátese. Os megacariócitos se encontram aumentados.

4. Seqüestro ou distribuição anormal de plaquetas: As principais causas são: esplenomegalia, hepatomegalia, hipotermia, endotoxemia, neoplasia.

5. Perda de plaquetas: ocorre devido à perda massiva de sangue ou transfusão incompatível.

DESORDENS PLAQUETÁRIAS QUALITATIVAS (TROMBOCITOPATIAS)

As desordens plaquetárias qualitativas podem ser congênitas ou adquiridas. Se um animal tem trombocitopatia, isto implica que existe uma falha no mecanismo de aderência (plaqueta + vaso), uma falha na liberação de constituintes intracelulares, falha no mecanismo de agregação (plaqueta + plaqueta), fosfolipídio (FP-3), ou qualquer combinação destes fatores. O número de plaquetas pode estar normal.

DESORDENS CONGÊNITAS

1. Doença de von Willebrand (DvW): pode afetar várias espécies animais e o homem. O Fator de von Willebrand é uma glicoproteína multimérica produzida por megacariócitos e células endoteliais que facilita a adesão da plaqueta ao colágeno e vaso sanguíneo, a agregação plaquetária no plasma se associa com fator VIII estabilizando este fator e aumentando seu tempo de circulação. É a mais comum das desordens de sangramento hereditárias, sendo reconhecidas em mais de 54 raças de cães. Existem três tipos da doença de acordo com o tipo de defeito na molécula ou função:

Tipo I: multímeros normais, mas diminuídos. Severidade variável é a forma mais comum;

Tipo II: multímeros com defeito de função, de severidade variável;

Tipo III: forma mais severa.

2. Trombopatia trombastênica canina: falha na agregação, ocorre em Otter hounds, Scottishterriers, foxhounds.

3. Síndrome do Chediak-Higashi: grânulos lisossômicos gigantes, com agregação plaquetária diminuída, observada em bovinos e gatos.

DESORDENS ADQUIRIDAS

São multifatoriais, mas essencialmente envolvem defeitos de ativação, aderência, agregação e reação de liberação por causa de substâncias anormais no plasma ou anormalidade estrutural adquirida.

1. Doença renal com uremia: adesividade reduzida ao endotélio. Esta anormalidade das plaquetas se deve aos metabólitos da uréia como o ácido guanidino succínico e fenólico.

2. Coagulação intravascular disseminada (CID): Os produtos de degradação da fibrina formados na CID envolvem as plaquetas e reduzem a sua aderência além de bloquearem os receptores de fibrinogênio, reduzindo a agregação. Também ocorre trombocitopenia, consumo dos fatores de coagulação e aumento dos PDFs.

3. Disproteinemias (macroglobulinemia) ou mieloma múltiplo: Afetam a membrana da plaqueta diminuindo a aderência.

4. Drogas

4.1. Antiinflamatórios não esteroidais: A. Ácido acetilsalicílico: Inibe Tromboxano A2 (iniciador da agregação plaquetária). A inibição é irreversível, portanto a função plaquetária fica dependente de uma nova produção. B. Ibuprofeno, fenilbutazona e indometacina causam inibição plaquetária reversível.

4.2. Outras drogas: Sulfonamidas, penicilinas, tranqüilizantes prozamínicos causam respostas variáveis.

·         COAGULOPATIAS

O termo coagulopatia refere-se à deficiência ou defeito de um ou mais fatores da coagulação. Estas podem ser congênitas ou adquiridas e geralmente estão associadas à falha na síntese dos fatores de coagulação

COAGULOPATIAS HEREDITÁRIAS

São causadas por problemas de conteúdo genético. Sempre suspeitar quando frente a animais jovens, com raça definida que apresentem diátese hemorrágica.

Hemofilia A – Fator VIII

Conhecida também como hemofilia clássica, a hemofilia A se caracteriza pela ausência do fator VIII da coagulação ou globulina anti-hemofílica e acomete principalmente animais jovens. É uma doença congênita hereditária caracterizada por hemorragias espontâneas ou causadas pelos menores traumatismos. Causa sangramento severo em cães, cavalos, gatos e bovinos Hereford. Também pode ocorrer hemartrose, hematomas e sangramento pelo trato gastrointestinal e urogenital.

É referida como uma doença recessiva ligada ao cromossomo x, o que significa que o gene defeituoso está localizado no cromossomo feminino ou “x” agindo como caracteres recessivos ligados ao sexo, portanto afetando apenas machos. O tratamento é feito por transfusão de sangue fresco, plasma ou crioprecipitado. A argenina-vasopressina sintética (DDAVP) pode promover a liberação do fator VIII dos hepatócitos para a circulação. O diagnóstico laboratorial inclui Tempo de sangramento normal (diferencial de vWD), TP normal e TTPa prolongado.

Hemofilia B – Fator IX

É também conhecida como doença de Christmas e se caracteriza pela ausência do fator hemofílico B ou fator IX. Assim como na hemofilia A é ligada ao sexo e afeta somente machos, com ocorrência rara em cães e gatos. O perfil de diagnóstico é semelhante a hemofilia A, para diferencia-las e necessário testes específicos em laboiratórios especializados. O diagnóstico laboratorial é feito com Tempo de sangramento: normal, TP: normal e TTPa: prolongado.

Doença de von Willebrand – (DvW)

A DvW é uma trombocitopatia hereditária que em quadros severos afeta a estabilidade do fator VIII gerando uma coagulopatia apesar do fator VIII não estar deficiente. É a mais comum das coagulopatias congênitas (54 raças). O diagnóstico é obtido tendo-se Tempo de sangramento prolongado (diferente das hemofilias), TP: normal, TTPa: prolongado.

COAGULOPATIAS ADQUIRIDAS

Deficiência de Vitamina K

A vitamina K é essencial na formação de várias proteínas da coagulação. Os fatores vitamina K-dependentes são: II, VII, IX e X, portanto um problema relacionado com a vitamina K afeta os três sistemas. Esses fatores são sintetizados em uma forma afuncional

(acarboxiladas) e sofrem uma reação de carboxilação em que a vitamina K participa como

cofator, produzindo centro de ligação para o cálcio, necessário para sua função normal.

Durante esta reação a vitamina K é convertida num metabólito inativo (vitamina K-epóxido). A enzima epóxido-redutase é responsável pela reciclagem deste metabólito, convertendo-o para a forma ativa, razão pela qual a necessidade diária de vitamina K é pequena.

Doença hepática

O fígado é o local de síntese de proteínas da coagulação (fatores protéicos). Problemas de coagulação causados por doença hepática só acontecem em casos severos, nestes casos todos os sistemas da coagulação são afetados, pois todos os sistemas possuem fatores produzidos pelo fígado. O diagnóstico da doença hepática deve ser feito com uma boa avaliação clínico-laboratorial e previamente aos testes de coagulação deve-se utilizar os testes lesão e função hepática, biópsia e punção por agulha fina, diagnóstico por imagem, etc. Devido a meia vida do fator VII ser curta, a determinação da atividade deste fator é utilizada como auxílio diagnóstico de doença hepática aguda ou crônica.

O diagnóstico laboratorial pode incluir TP: prolongado e TTPa: prolongado.

Coagulação Intravascular Disseminada (CID)

É um distúrbio na qual ocorre trombose intravascular difusa com excessiva ativação da coagulação. É uma doença secundária de consumo e deve-se sempre buscar a causa. Ela se manifesta como um defeito hemostático causado pela redução dos fatores da coagulação e plaquetas, resultando da sua utilização no processo trombótico. As propriedades anticoagulantes dos PDFs gerados pela ativação do sistema fibrinolítico também contribuem para o defeito hemostático. Várias doenças ativam a cascata de coagulação, consumindo fatores e plaquetas. Os principais fatores consumidos são: V, VII, e I (fibrinogênio).

Acidente ofídico

O veneno das serpentes do gênero Bothrops possui ação anticoagulante, proteolítica e vasculotóxica, afetando todas as fases da hemostasia principalmente pelo consumo de fibrinogênio que gera incoagulabilidade sanguínea.