Atualmente,
tem se tornado comum a declaração de que a fase pré-analítica é
responsável por cerca de 70% do total de erros ocorridos nos laboratórios
clínicos que possuem um sistema de controle da qualidade bem estabelecido. A
despeito de todas as dificuldades para a comprovação dessa afirmativa, a
implantação, cada vez mais frequente, de procedimentos automatizados e
robotizados na fase analítica permite assumi-la como verdadeira. A fase
pré-analítica inclui indicação do exame, redação da solicitação, leitura e
interpretação da solicitação, transmissão de eventuais instruções de preparo do
paciente, avaliação do atendimento às instruções previamente transmitidas e
procedimentos de coleta, acondicionamento, transporte e preservação da
amostra biológica até o momento da efetiva realização do exame.
Para que os resultados de alguns exames
laboratoriais tenham valor clínico, deve ser registrado o horário de coleta e
referido o uso de determinados medicamentos, incluindo tempo de uso, horário de
tomada e dosagem. Outros exames exigem cuidados técnicos de procedimento de
coleta, como o uso ou não do garrote, de tubos com ou sem anticoagulantes e
conservantes específicos, a descrição exata do local da coleta. Em relação à
coleta de sangue para a realização de exames laboratoriais, é importante que se
conheçam, controlem e, se possível, evitem algumas variáveis capazes de
interferir com a exatidão dos resultados. Classicamente, são referidas como
condições pré-analíticas a variação cronobiológica, o gênero, a idade, a
posição, a atividade física, o jejum, a dieta e o uso de drogas para fins
terapêuticos ou não. O período de jejum habitual para a coleta de sangue de
rotina é de 8 horas, podendo ser reduzido a 4 horas para a maioria dos exames,
e, em situações especiais, tratando-se de crianças de baixa idade, pode ser de
a 1 ou 2 horas apenas. É importante referir que o conceito de jejum diz
respeito ao tempo no qual o indivíduo não recebe nenhum aporte calórico. Dessa
forma, a ingestão de água não interrompe o período de jejum, mas a
administração de nutrição, mesmo parenteral, deve ser considerada como possível
interferente.
Alguns parâmetros bioquímicos
possuem concentração sérica dependente da idade do indivíduo. Essa dependência
é resultante de diversos fatores, como maturidade funcional dos órgãos e
sistemas, conteúdo hídrico, conteúdo lipídico, massa corporal, limitações
funcionais da senilidade, etc.
A
sistematização da fase pré-analítica e, principalmente, do processo de coleta
evita uma série de erros, retrabalhos e desperdícios de amostras e de
reagentes, evitando danos aos pacientes e à imagem da instituição e custos
maiores e desnecessários. A realização de procedimentos padronizados e
documentados, a qualificação técnica do produto e dos fornecedores; a avaliação
da capacidade de disponibilização de suprimentos; a avaliação periódica dos
insumos e registros de eventuais irregularidades referentes aos insumos,
análise críticas dos fornecedores, garantem e asseguram a não interferência
desses itens nas análises a serem realizadas.
Sequência
de coleta pela CLSI H3-A6, Procedures for the Collection of Diagnostic Blood
Specimens by Venipuncture; Approved Standard, 6th ed. recomendação para tubos
de plásticos
1. Frasco
para hemocultura (meio líquido de soja-caseína enriquecido com CO2 e outros
suplementos específicos para isolamento de microorganismo conforme os tipos de
frascos).
2. Tubo
de citrato de sódio (dosagem de testes de coagulação).
3. Tubo
com ativador de coágulo, com ou sem gel para obtenção de soro.
4. Tubo
de heparina (dosagem bioquímica)
5. Tubo
de EDTA (dosagem de exames de hematologia).
6. Tubo
de fluoreto/EDTA (dosagem de glicose e lactato).
A
importância da escolha e qualificação dos produtos implica na relação de
custo-benefício, proporcionando melhor assistência aos pacientes, contribuindo
para a confiabilidade dos resultados. Esta escolha impacta num alto nível de
qualidade, evitando o trabalho sobre pressão, e consequentemente possíveis
riscos ao paciente. A sistematização da fase pré- analítica implica em criar
políticas e condições capazes de contribuir para que o profissional de saúde
utilize sua capacidade e competência, ao máximo, para atender a população.
COLETA E ARMAZENAGEM DE
AMOSTRAS DE SANGUE
Vários
fatores interferentes são relatados na literatura, como o tempo de contato
prolongado do soro ou plasma com as células, existência de hemólise em grau
variado, hemoconcentrações causadas por evaporação, temperatura incorreta de
armazenamento da amostra, transporte incorreto, uso incorreto de aditivos
(anticoagulantes), etc. O reconhecimento e a gerência dessas variáveis permite
o estabelecimento de um controle efetivo na redução do erro e, portanto, uma
melhor aplicabilidade dos resultados dos exames do paciente. As precauções universais
estabelecem que qualquer material biológico é considerado potencialmente de
risco. Dessa forma, medidas de segurança devem ser seguidas na manipulação das
amostras. A separação do soro ou plasma das células sanguíneas deve ser
realizada o mais rápido possível. Um tempo máximo de duas horas para essa
separação deve ser seguido a fim de evitar interferências no potássio, hormônio
adrenocorticotrófico (ACTH), cortisol, catecolaminas, ácido láctico e
homocisteína.
A refrigeração da amostra a temperaturas
entre 2 e 8ºC inibe o metabolismo das células e estabiliza certos constituintes
termolábeis. A refrigeração de amostra entre 2 e 8ºC, quando se pretende dosar
potássio, não deve exceder duas horas, uma vez que essa temperatura pode inibir
a glicólise que alimenta a bomba de potássio e promover a saída do potássio
para o meio extracelular, elevando o resultado do parâmetro. Portanto, uma
amostra para dosagem de eletrólitos não deve permanecer a temperaturas entre 2
e 8ºC por mais de duas horas antes da centrifugação. Amostras para gasometria
devem ser transportadas à temperatura entre 18 e 24ºC, com tempo máximo de
transporte de duas horas. O uso de inibidores e preservativos, como fluoreto,
pode prevenir a glicólise por um período de 24 horas à temperatura ambiente ou
48 horas em temperaturas entre 2 e 8ºC.
Durante
o procedimento de coleta, devem ser evitados fatores que possam provocar
hemólise. Dessa forma, é recomendado que os tubos permaneçam na posição
vertical até a completa coagulacão do sangue, quando poderá ser centrifugado. A
hemólise afeta substancialmente a dosagem de alguns elementos, como DHL, TGO
(AST), potássio e hemoglobina. Outros elementos, como ferro, TGP (ALT) e T4 são
moderadamente influenciados pela presença de hemólise. Outros, ainda, sofrem
pequenas influências quando ensaiados em soros hemolisados, tais como fósforo,
proteína total, albumina, magnésio, cálcio e fosfatase ácida.
COLETA DE URINA
O
exame de urina atual inclui, além do exame físico, as análises químicas e
microscópicas. As análises químicas foram simplificadas, com a utilização da 54
química seca nas tiras reagentes, e a análise microscópica tem incorporado os
benefícios da automação e da informatização, empregando metodologias de
citometria de fluxo e de análise digital de imagens. O desenvolvimento de
técnicas analíticas mais práticas e eficientes permitiu que o exame de urina de
rotina se mantivesse como um dos testes mais frequentemente solicitados, seja
para pacientes com diferentes queixas clínicas, seja para indivíduos saudáveis
que se submetem a avaliação periódica, mesmo sem nenhuma sintomatologia.
Por essa razão, o exame de urina de
rotina deve ser entendido como um teste de triagem, capaz de fornecer
informações úteis que possibilitam o diagnóstico de eventuais problemas nos
rins e nas vias urinárias, como processos irritativos, inflamatórios ou
infecciosos, além de alguns distúrbios metabólitos, como diabete melito e
insípido, e distúrbios do equilíbrio acidobásico. Uma vez que diferentes
substâncias são rotineiramente pesquisadas, é possível, também, a detecção de
algumas condições mórbidas não diretamente relacionadas com os rins ou vias
urinárias, como hemólise intravascular, algumas doenças hepáticas e de vias
biliares, etc.
A amostra ideal para a realização do
exame de urina de rotina é a coletada no jato médio, com assepsia, e deve ser
recomendada sempre que possível. Consiste em uma amostra correspondendo à
porção intermediária do fluxo urinário coletado espontaneamente após assepsia
genital. Devem ser desprezados uns poucos mililitros iniciais de urina, uma vez
que podem conter secreções eventualmente presentes no terço distal da uretra e
no meato uretral. No caso de o volume total colhido não ser muito grande, esta
pequena contaminação, principalmente por leucócitos, pode induzir à
interpretação equivocada dos resultados. Sacos coletores são frequentemente
empregados na obtenção de amostras de urina de pacientes pediátricos ou
geriátricos, nos quais o controle esfincteriano pode estar comprometido. Seu
uso, aparentemente simples, deve ser realizado apenas por pessoal capacitado e
bem treinado. Nos casos em que a coleta espontânea não seja possível e a
amostra também seja utilizada para o exame de cultura, procedimentos mais
invasivos, como o cateterismo vesical e a punção suprapúbica, devem ser
considerados. A amostra coletada pela colocação de um cateter através da uretra
até a bexiga, sob condições estéreis, é um recurso comumente utilizado para a
realização de cultura para bactérias.
Com a finalidade de serem minimizadas as
variações pré-analíticas, o exame deve ser realizado em amostra de urina
recentemente emitida, sem adição de nenhum conservante e mantida à temperatura
ambiente. Quando as análises não forem realizadas em um prazo máximo de duas
horas após a coleta, a amostra deverá ser refrigerada e protegida da luz.
Nessas condições, em geral, a amostra mantém-se adequada ao exame por um
período de até 12 horas, mas esse tempo deve ser definido pelo laboratório, considerando
as características locais. A amostra nunca deve ser congelada. O laboratório
deve fornecer frascos para a coleta de urina de 24 horas, os quais devem ser,
preferencialmente, de plástico, opacos, de boca larga, inertes em relação à
matriz biológica e adequados para conter um volume médio de 2,5 a 3 L, o que
facilita a coleta e a homogeneização das amostras. Para a população pediátrica,
podem ser utilizados frascos com capacidade média de 1 L.
GASOMETRIA
A gasometria é usada para avaliar
a oxigenação e o equilíbrio ácido-base. É pedida quando há um desequilíbrio
ácido-base ou quando há problemas respiratórios. Podem ser pedidos outros
exames ao mesmo tempo, como eletrólitos, para avaliar o equilíbrio eletrolítico, glicose, para pesquisar diabetes, e ureia e creatinina, para avaliar a função renal. Em pessoas recebendo
oxigênioterapia, a gasometria é usada para monitorar a eficácia do tratamento.
Resultados anormais da gasometria podem indicar que: O paciente não está
recebendo oxigênio suficiente; não está eliminando dióxido de carbono em
quantidade adequada; há um problema na função renal; há um problema metabólico.
Os resultados dos outros componentes da gasometria são inter-relacionados e
devem ser considerados em conjunto. Certas combinações de resultados fornecem
uma indicação da causa da acidose ou da alcalose:
· A acidose respiratória se
caracteriza por pH baixo e PCO2 alto, devido a dificuldade respiratória –
pouco oxigênio é absorvido e pouco dióxido de carbono é eliminado. Isso tem
muitas causas, incluindo pneumonia, doença pulmonar obpulmonar obstrutiva
crônica e sedação excessiva.
· A alcalose respiratória se caracteriza por pH alto e PCO2 baixo, devido a
hiperventilação causada por dor, sofrimento emocional e outros distúrbios.
Na acidose metabólica, há diminuição do
pH e do bicarbonato. As causas incluem diabetes, choque e insuficiência renal.
· Na alcalose metabólica há aumento do pH e do bicarbonato, que pode ocorrer
com hipocalemia, vômitos crônicos com perda de ácido gástrico e infusão
excessiva de bicarbonato.
FOTOMETRIA E
ESPECTROMETRIA
A fotometria é a medida da intensidade luminosa ou a quantidade de luminosidade
incidente em uma superfície. A espectrofotometria é a medida da intensidade da
luz em comprimentos de ondas selecionados. O termo medida fotométrica foi
originalmente definido como o processo utilizado para medir a intensidade de
luz independente do comprimento de onda. Os instrumentos modernos, no entanto,
isolam uma faixa estreita do comprimento de onda do espectro para as medições.
Aqueles que utilizam filtros para este fim são referidos como fotômetros de
filtro, enquanto aqueles que utilizam prismas ou grades são chamados
espectrofotômetros. A principal utilidade analítica dos fotômetros de filtro ou
espectrofotômetros é o isolamento e a utilização de regiões discretas do
espectro para fins de medição.
FLUORIMETRIA
A fluorescência ocorre quando uma molécula absorve luz em um comprimento de
onda e reemite essa luz em comprimento de onda maior. Um átomo ou molécula que
apresenta fluorescência é considerado um fluoróforo. A fluorometria é definida
como a medição da fluorescência da luz emitida. A análise fluorimétrica é um
método muito sensível e amplamente utilizado em análises quantitativas na
bioquímica clínica.
QUIMIOLUMINESCÊNCIA E BIOLUMINESCÊNCIA
A quimioluminescência é a emissão de luz quando um elétron retorna de um nível
excitado ou superior de energia a um nível energético mais baixo. O evento
excitatório é causado por uma reação química e envolve a oxidação 866 de um
composto orgânico, como luminol, isoluminol, ésteres de acridina ou luciferina,
com o auxílio de um oxidante, como peróxido de hidrogênio, hipoclorito ou
oxigênio. A luz é emitida a partir de um produto excitado, formado pela reação
de oxidação. Estas reações ocorrem na presença de catalisadores, tais como
enzimas (fosfatase alcalina, peroxidase, etc.), íons metálicos ou de metais
complexos e hemina. A bioluminescência é uma forma especial de
quimioluminescência encontrada em sistemas biológicos. Na bioluminescêcnia, uma
enzima ou uma fotoproteina aumenta a eficiência da reação de luminescência. A
luciferase e a aquorina são dois exemplos desses catalisadores biológicos. O
rendimento quântico (total de fótons emitidos por moléculas reativas totais) é
de cerca de 0,1% a 10% para quimioluminescência e de 10% a 30% para a
bioluminescência. Os ensaios de quimioluminescência são ultra-sensíveis
(limites de detecção de atomole a zeptomole), apresentando uma faixa dinâmica
ampla. Eles são agora frequentemente utilizados em imunoensaio automatizado e
em ensaios envolvendo sonda de DNA.
ELETROQUIMIOLUMINESCÊNCIA
A eletroquimioluminescência difere da quimioluminescência porque as espécies
reativas que produzem quimioluminescência são geradas eletroquimicamente, por
precursores estáveis, na superfície de um eletrodo. O quelato tris (bipiridil)
rutênio é o marcador de eletroquimioluminescência mais comumente utilizado e a
eletroquimioluminescência é gerada, em um eletrodo, a partir de um tipo de
reação de oxidação-redução com tripropilamina. Este quelato é muito estável e
relativamente pequeno e tem sido utilizado para marcar haptenos ou grandes
moléculas (proteínas ou oligonucleotídeos). O processo de
eletroquimioluminescência tem sido utilizado em ensaios imunológicos e de
ácidos nucleicos. A vantagem desse processo consiste na prepara- 867 ção
simples, na alta estabilidade dos reagentes em uma grande sensibilidade. A
utilização desse processo proporciona limites de detecção de 200 fmol/L e uma
escala dinâmica, que se estende por seis ordens de magnitude.
CONDUTOMETRIA
É uma técnica eletroquímica utilizada para determinar a quantidade de um
analito presente em uma mistura, medindo o efeito dele sobre a condutividade
elétrica da mistura. Essa é a medida da capacidade dos íons em solução de
transportar corrente sob a influência de uma diferença de potencial. Em uma
célula condutométrica, o potencial é aplicado entre dois eletrodos metálicos
inertes. No laboratório clínico, a condutometria é frequentemente utilizada
para medir o hematócrito.
ELETROFORESE
Eletroforese é um termo abrangente que se refere à migração de partículas ou
solutos carregados em um meio líquido sob a influência de um campo elétrico.
Iontoforese é um termo similar, mas se aplica somente à migração de íons
pequenos. Eletroforese de zona é a técnica mais utilizada nos dias atuais em
análises clínicas. Nesta técnica, as moléculas carregadas migram em zonas,
normalmente em um meio de suporte poroso, com um gel de agarose, após a amostra
ter sido misturada a uma solução tampão. É gerado um eletroferograma, uma
representação de zonas proteicas, cada uma finamente separada das zonas
vizinhas, sobre o material de suporte. As zonas de proteína são visualizadas
quando o meio de suporte é corado com um corante específico para proteína, o
meio é então seco, e as zonas são quantificadas em um densitômetro. O meio de
suporte é seco e mantido como um registro permanente.
CROMATOGRAFIA
A cromatografia é utilizada no laboratório clínico para separar e quantificar
vários analitos clínicos relevantes como a hemoglobina glicada (muito utilizada
para acompanhamento do paciente diabético). Aparelho de eletroforese; utilizado
para separação de proteínas. A cromatografia é um método físico de separação no
qual os componentes a serem separados são distribuídos entre duas fases: uma
delas é estacionária, enquanto a outra se movimenta em uma direção definida
(móvel).
